为什么大面积烧伤会致死？

如题

对烧伤这一损伤存在一个误区：即烧伤只是皮肤的一种损伤。就小面积的浅度烧伤而言，确实是皮肤浅组织的损伤，但当烧伤面积广泛并达到某种深度时，则由量变转为质变。已成为一种全身性疾患。

大面积深度烧伤后即显而易见的如严重休克，随之是复杂的感染和大面积的组织修复，在疾病发展过程中，又涉及水、电解质、免疫功能、营养代谢的紊乱，内脏损害及组织移植等医学基础问题。

1、烧伤休克，烧伤休克时严重烧伤早期主要的威胁。烧伤休克的本质是低血容量休克，但与一般失血性休克有所不同，一是其丢失的成分不是全血，主要是血浆成分，含水分和电解质，而是其体液的丢失不是猛然丢失的，而是渐进性的。休克与MODS作用于人体，使多内脏损害。此外液体复苏不当，缺血、缺氧后血流再灌注的损害问题都是危及生命的。

2、烧伤全身性感染，感染一直是威胁患者生命的主要原因。三所军医大学曾综合分析9329例患者，死于感染者占51.87%，北京积水潭医院曾分析大面积烧伤患者的主要原因，死于感染者占57.4%。烧伤感染之所以突出，是由于广泛生理屏障的破坏和大量坏死组织的存在，加上免疫功能的高度削弱。具体的状况是：

热力作用后烧伤创面，很短时间内创面可能无菌，但烧伤形成的大量坏死组织很快成为细菌良好的培养基。腐败、变性、渗出物等条件使得创面不可能“无菌”。侵入性的病原菌感染导致全身明显的感染症状，以革兰阴性菌为主，不仅细菌本身，光是其毒素对人体便是致命的。

此外烧伤性的全身感染，病原菌不仅从创面入侵，而且从损伤的呼吸道吸入感染。在应激状况下，肠粘膜屏障损坏，肠内细菌，内毒素可经肠道侵入。

3、吸入性损伤，燃烧情况下吸入的烟雾含有多种化学物质，兼有腐蚀和中毒作用，严重者常致呼吸功能衰竭。一般统计其病死率高于同等烧伤面积的20%。其原因是：除了气道机械性损害之外，燃烧时产生的醛类物质、氮氧化物、卤化物、二氧化硫、氨等等可导致肺水肿、肺不张与感染。在密闭空间火灾，主要原因是一氧化碳中毒。

除了以上三个问题外，还有几项并发症值得注意：

1、消化道应激性溃疡

2、化脓性静脉炎

3、肺部并发症

4、脑水肿

在严重烧伤后，亦可危及生命。

总而言之，烧伤过程涉及复杂的生理病理过程，严重烧伤有着全身性的影响

人的身体相当于一个被丧尸围困的城堡，城堡围墙高而且厚，偶尔杀进去一两个很快就会被消灭，如果围墙破了几个大洞。。。。。。里面的哨兵和战士还有平民很快统统会变成丧尸

• 没有皮了，于是组织液大量渗出蒸发，体液大量减容，同时电解质失衡。
• 没有皮了，于是细菌随便感染。
• 损伤本身释放过多炎症因子，全身炎症反应。
• 损伤本身释放大量细胞内容物，肝肾衰竭。

题主问的真狠，这个问题看似简单，其实却涵盖了烧伤领域大半边天！

第一次答题，有点凌乱。

先简单介绍一下烧伤

首先，其实烧伤远比大家想象的要复杂的多，烧伤治疗属于整体治疗，涉及到人体全部的八大系统，尤其是循环、呼吸、泌尿、消化系统

其次，皮肤是人体最大器官，它既能避免体内液体的过度流失，又能保护人体免受外界环境的侵袭

先用通俗的语言简单回答题主的问题（既然说了要简单，那么内容的逻辑关系就并非十分严谨，毕竟烧伤治疗学很厚的，而我又是出名的懒，如果真有人较真的话，可以来信探讨）

先简单介绍一下烧伤分期

1、大面积烧伤后，大量体液会渗出到体外，这些体液可以理解为血浆。如果把血浆比喻为河水的话，那么红细胞是舟，没了河水的承载（血浆的作用其实不仅仅是这样），舟也就无法发挥其作用（红细胞的作用是运输氧）。大量的体液丢失最终导致的结果就是全身脏器组织的缺血缺氧。而这就是所谓的休克期。休克期时间时伤后48小时以内

2、大面积烧伤后，保护屏障消失，外界环境中微生物入侵，导致机体极易出现感染，这就是感染期。

（其实感染期远比我写的要复杂的多得多得多得多得多）

休克期和感染期是最容易出现烧伤病人死亡的时期

再简单说一下死因

1、休克，好发于休克期或是重症感染时。以目前的医疗水平，休克期因为休克而死基本见不到了，但是！但是！！但是！！！休克期的治疗水平直接关系到后续的治疗过程是否平稳，可以说休克期的治疗就是打地基，地基打的好不好，直接关系到楼能盖多高。

2、窒息，常见死亡原因之一，绝大多数发生于休克期内，大面积烧伤患者气管切开（脖子上割开插根管子，越过嘴呼吸）是常规处置之一，不是必须，胜过必须，医生评估不足或患者及其家属拒绝气管切开是患者窒息死亡的主要原因。

3、脏器功能衰竭，呼衰>肾衰>消化系统衰竭>心衰，以上是按发病率和致死率来划分，前提是在正规大型三甲医院治疗

呼衰，呼衰的发病率、死亡率与吸入性损伤的严重性成正比（火灾时吸入烟的多少，所以着火时尽量低着跑，堵着点嘴！），与休克期渡过是否平稳成正比

肾衰，肾衰的发病率、死亡率与休克期渡过是否平稳有极大关系，但也可发生于重症感染时，目前来说大型三甲医院正规烧伤科肾衰发病率并不高，死亡率一般，毕竟现在有种治疗手段叫肾替代治疗（例如透析），发病原因通俗简单点说有两点，第一、河道干涸养料运不进去长期饿着饿死，第二，补液不足河道太窄人体产生的垃圾运不出去堵死（肾脏是排泄器官）

消化系统衰竭，发病率高，与休克期渡过是否平稳有很大关系，致死率相对降低，只要发现及时，对症处置，相对还是比较好纠正的，毕竟消化系统损伤往往是一种伴随损伤，不像肺脏还会吸烟。

心衰，在烧伤领域，心衰的发病率并不高，但是心衰的死亡率真的很高，非常高，但是我想说绝大多数患者不是心衰导致的死亡，而是死亡导致了心衰。原因是心衰在烧伤领域很少单独出现或者是率先出现，而是经常在最后才出现，发生于患者终末期，也就是离死不远的时候，而这时候的心衰往往是一种最终症状。下面说一下心衰的病因，一是休克期渡过极其不平稳（河道缺水但是没怎么补），二就是重症感染无法控制导致的无法纠正的休克（可以理解为无论你怎么补河道里的水位也不见上涨，甚至反倒下降）

4、感染 ，发病率100%，致死率主要取决于休克期渡过是否平稳及感染的处置手段。烧伤感染主要包括创面感染、呼吸道感染、循环系统感染、消化系统感染四大方面，而这四种感染往往不是单独存在的，可以理解为感染种类越全越重，死亡率越高。

真不想说感染这方面，因为好说又不好说，说浅了有人会以为感染了打吊瓶不就好了，说深了真是要背书了，但是烧伤患者的感染真的是很复杂，书上对烧伤感染期进行了划分，但我认为烧伤感染期的范围要大于书本所说（请原谅我放荡不羁爱自由），甚至夸张点可以说烧伤患者从受伤开始到全部愈合后很长一段时间甚至都处于感染期以内。

先简单说这么多吧

很多人都有被热水烫伤的经历。

如果尝试将这份疼痛延长很多天，放大数百倍，大概就是重度烧伤患者正在经历的痛苦。

烧伤患者的死亡，大部分不是因为急性感染，而是窒息。

而他们的病房里，没有任何锐器，还安装了防盗窗。

最主要的目的，就是防止有行动力的患者自杀。

在医院轮岗时，六楼的烧伤科是我最不喜欢的科室。

除了要面对鲜血淋漓或烧得黑紫的皮肤，还和护士一样要每天护理病人，工作量巨大，其他医生都不太愿意上来。

这里还有太多令我绝望的事情。

曾经有一个重度烧伤患者，入院后顺利抢救了过来，但当家属看到第一天就花掉了 5000 元，以后还要花费更多的医疗费的时候，他们找我商量，能不能让患者出院。

我不能强行让患者住院，眼看着直系亲属签下自动出院同意书，带患者回了家。

看着手中的同意书，我知道这个患者已经被家属放弃了。

第一次见到霍明的家属时，我以为又是这样。

那天，抢救室外等着一群人。

被抢救的霍明是重度烧伤患者，我告诉家属：「情况很危险，要做好心理准备。」

这时，一位双鬓斑白的中年男人走过来，他是霍明的舅舅，身上还穿着化工厂的工作服：「医生，费用要多少啊？救得回来吗？」

「生存率比较低，后续治疗几十万应该要的。」

见过太多人放弃，我回答的语气有些生硬。

「医保会报销吗？我外甥还有工伤保险。」他问。

我只能回答说，烧伤患者所用的很多药物、器械无法报销或者报销比例很低。

霍明的舅舅说要商量。

走廊上人来人往，我不清楚他们在说什么，只依稀听到「放弃」「拖回家」「钱不够」。

人群中有两个女人——霍明的有点驼背的母亲和身材矮小、皮肤黝黑的妻子。

几分钟后，霍明的母亲含着泪走过来，她用力地拉我的衣服：「医生，我老头子死得早。

儿子如果没了，这个家也就没了。

你救他就是救我们全家！」霍明的妻子也坚定地看着我：「我们砸锅卖铁也要救。」

听到她们表态，我没有立刻相信，但心里有点欣慰，我希望霍明活下去，毕竟，他是我和同事冒风险救回来的。

2018 年春节，市郊爆竹厂突然爆炸。

伤员像地毯一样，铺满了我们这所小医院烧伤科的整条走廊。

烧伤科平均一年只接纳 300 名患者就诊，且大多不是重度伤员，爆炸发生得太突然，我被临时调到烧伤科帮忙。

上午 11 点，烧伤科的走廊上一片混乱。

我走进科里，急诊医生朝我跑来：「霍明，男，46 岁……马上通知麻醉师来插管。」

还没到霍明身前，我就闻到一股烧焦味。

走近一看，他的嘴上下开合，整张脸被烧得完全看不出原貌，到处是露珠般的水疱。

站在无影灯下，我发现霍明的手指被烧得粘连在一起，胸膛和小臂的皮肤甚至泛着蜡白色。

除了小腿，他全身几乎都有烧伤。

这是个重度烧伤患者，而我只是个烧伤科「菜鸟」。

当初在烧伤科轮岗完，主任让我在普外和烧伤二选一，我果断选了普外。

现在，突然和同事老李单独处理这么重的患者，我俩心里都没底。

老李换手套的时候手有点发抖，尺码都拿错了。

烧伤患者的死亡速度快，大部分不是死于急性感染，而是窒息。

此时，我最怕的就是霍明的呼吸音减弱，再慢慢地衰竭。

只有插管，他才有活下来的希望。

然而主任和麻醉师迟迟不来，没独立做过气管切开术的我，紧张得手足无措。

我低头跟老李说：「今天可难办了哦，你气管切开术咋样？我先说好，我还没学会，只能给你打下手。」

老李手上不停，回答：「没单独做过，你也别指望我，还是指望患者多扛点时间吧。」

「患者呼吸衰竭了怎么办？」我加紧换药，轻轻说。

老李不说话。

我沉默了一会儿：「如果等下呼吸衰竭了，咱俩得给他做气管切开术。」

「你疯了！」老李提醒我，曾经有一个重度烧伤的患者，就是在做气管切开术的过程中死亡的。

「要不然就看着他在这里死？」我有点激动，「你又不是不知道，抢救时间多宝贵，主任没来，我们只能硬着头皮做。

手上死了个人，你也知道多麻烦。」

我实在不想对家属说出「对不起，我们尽力了，请你们带患者回家看最后一面吧」这种很无力的话。

我们拼命往霍明身上倒生理盐水，希望把紧紧粘在皮肉上的衣服撕下来。

听着他的呻吟，我的内心很恐惧，但更怕连这点呻吟都听不见。

我不停地和霍明说话，希望他保持住意识。

一会儿的工夫，我的额头、手臂、后背都被汗水浸湿了。

霍明的左手手指已经完全被烧熔，没救了。

右手的手指粘得很紧，我们想尽力保护这五根手指的功能。

涂药润滑，把他右手手指一根根分离。

有的地方就只能用剪刀、血管钳暴力分开。

霍明在跟时间赛跑，我和老李也是。

霍明随时可能因为吸不上一口气而死。

我希望赶紧过来一个人，哪怕一个上级医生，都会让我的压力小很多。

当他们终于赶过来，我如释重负地呼出一口气。

抬头看下时间，才过了十几分钟，可我好像熬过了一个世纪。

门外面传来哭声，霍明的母亲不停地呢喃着「阿弥陀佛，阿弥陀佛」。

重度烧伤的患者，有三关要闯：第一关，保住命；第二关，保护创面，让他的生命体征相对平稳，防止各种休克；第三关，尽量减少并发症，平稳过渡到出院，整形受损的皮肤创面。

现在霍明的命算是保住了。

可第二关和第三关更难闯。

我们把暂时保住命的霍明送入重度烧伤病房。

主任给家属交代病情，霍明的母亲和妻子双手合十，一直说谢谢。

显然，她们还没有意识到，更大的挑战在后面，多数烧伤病人可以保住命，却是在后两关倒下的。

我让护士教他们穿隔离衣，讲解护理措施。

听护士说霍明得一直躺在床上不能动弹，有家属问：「平常的大小便怎么办？」

「我们会给他插尿管，大便需要家属尽量擦干净。

无论如何患者都不能下床。

平常要给他翻翻背，要不然背部也会烂。」

家属们的表情立马变得很嫌弃，尤其是霍明的舅舅。

他埋怨：「这些事不是护士来做吗？」

「科里有几十个患者，不可能给每个人配一个护士。家属要是觉得麻烦，可以请护工，也可以轮班照顾。」

我耐心解释。

「我今天翘班来已经被扣钱了，不可能天天来这里照顾，我五大三粗的，从来不会照顾人。」

其他人跟着表态：「那怎么行，我还要送孩子上学」「我家里还有农活没做」。

霍明的妻子和母亲没表露任何不满情绪，母亲在默默地流泪，妻子朝我重重地点头：「就我们两个人照顾，不用请护工，又贵又不仔细。」

妻子转头拉着护士到心电监护仪旁，一个一个地问仪器上数字的含义。

母亲也蹲在一旁，认真听着。

吵闹的家属们安静下来，脸上堆着「辛苦了」的表情，用怜悯的眼神看着她们。

无论家属对患者是不管不顾，还是不离不弃，我都见得多了，也麻木了，因为能坚持到最后的寥寥无几。

在我们医院，60% 的重度烧伤患者都会死亡。

有些患者并不是痊愈才出院的，他们的生死是患者和家属做出的选择。

烧伤患者都有漫长的恢复期，任何一点偏差都可能前功尽弃。

同事老李曾经有一个患者，面部烧伤很严重。

虽然经过整容修复，还是无法承受这份落差，又来看精神科开药。

烧伤科的医生能够救治创伤，却无法陪伴病人走过后面的路。

主任离开后，我得空仔细观察了这家人。

霍明的妻子和母亲的裤脚上还沾着泥，穿的是下田的套鞋。

她们的经济条件很可能无力支撑后续的治疗费用；知识背景方面，看样子也很难帮霍明完成心理创伤的修复。

到时霍明会怎么样？他会被拉回家等死吗？我不敢想下去。

当晚我值完夜班，返回烧伤科看霍明。

他住的重度烧伤病房只能容纳两个患者，里面除了配有消毒仪器、急救药物，最特殊的是——没有任何锐器，还安装了防盗窗。

这里几乎是我们医院的「牢房」。

防盗窗不为防贼，锐器也不只是担心意外，最主要的目的是：防止有行动力的患者自杀。

患者在医院自杀的原因有很多：治疗的痛苦、逐渐减弱的求生意志。

当然，还有钱。

不久前，烧伤科的一个患者忍受不了术后的疼痛，趁家属半夜熟睡，从窗户跳了下去。

从此以后，重度烧伤者的病房就有了「铁窗」。

我走进「牢房」，霍明正在安静地睡觉。

他母亲蹲在一旁用湿毛巾给他擦拭尿管。

妻子弯着腰用棉签沾水湿润他的嘴唇。

看到我进来，霍明的妻子对我轻轻笑了一下，顺手把刚用过的棉签放回包装袋。

「棉签没有了去找护士要，重复用容易感染的。」

知道她们是想省钱，我小声说。

我把口袋里的几包棉签交给霍明母亲，老太太有点不好意思，想退给我。

我猜她是怕收钱，便宽慰她：「不要钱，这些小东西你问护士要，她们不会跟你斤斤计较的。」

这是霍明入院的第一晚，如果不是注射了止痛药，他会痛得整夜睡不着。

见霍明被照顾得很好，我回到办公室。

没过多久，外面传来护士急促的呼叫声。

我一出去就看到霍明的母亲在呼救：「我们控制不住他了！」

半个小时前，霍明清醒过来，他对妻子说自己「人不人鬼不鬼」，手不停地朝插管的位置挥舞，嘴里发出尖细的声音：「给我拔掉，我要拔掉。」

剧烈的疼痛让他崩溃了。

很多人都有被热水烫伤的经历。

如果尝试将这份疼痛延长很多天，放大数百倍，大概就是霍明正在经历的痛苦。

护士和家属都想按住他的手脚，又不敢用力，怕伤到他。

最后注射了「安定针」才让霍明安静下来。

第二天早上，霍明还在哭闹，不断地呻吟说：「想死。」

「你安静点，医生肯定会救你，让你跟以前一样，你不要总是说想死。」

霍明的妻子不断安慰他。

霍明的求生意识已经很低了，走出病房时，主任开始嘱咐我：「如果患者狂躁得厉害，跟家属交代病情，你就往严重了说。」

我明白主任的用意。